Kwestionariusz plan dietetyczny online

Imię i nazwisko (wymagane)

Adres email (wymagane)

Adres zamieszkania (wymagane)

Numer telefonu (wymagane)

Data urodzenia (wymagane)

Wzrost (w cm) (wymagane)

Waga (w kg) (wymagane)

Jaki jest Twój cel? (wymagane)
odchudzanienabranie suchej masy mięśniowejutrzymanie masy ciała

Czy cierpisz na któreś z wymienionych chorób? (wymagane)
nadciśnienie tętniczechoroby serca i układu krwionośnegoalergie pokarmowewrzody żołądka/dwunastnicycukrzycachoroby jelitchoroby nerekzaburzenia hormonalnezaburzenia endokrynologiczne

Czy cierpisz na jakieś inne choroby niewymienione wyżej? Jeśli tak, wpisz na jakie

Czy przyjmujesz jakieś leki? (wymagane)
taknie

Jeśli tak, to jakie i w jakich dawkach?

Czy masz jakieś nietolerancje, alergie pokarmowe - jeśli tak wpisz jakie

Czy jesteś w ciąży? (wymagane)
taknie

Czy karmisz piersią? (wymagane)
taknie

Aktywność fizyczna

Jak wygląda Twoja aktywność fizyczna? Czy trenujesz, uprawiasz jakiś sport? (wymagane)

Jaka jest częstotliwość Twojej aktywności fizycznej? (wymagane)

Jaki rodzaj pracy wykonujesz? (wymagane)

Preferencje żywieniowe

Wymień Twoje ulubione produkty: (wymagane)

Wymień produkty, których nie lubisz: (wymagane)

Zwyczaje i nawyki żywieniowe

Ile posiłków dziennie spożywasz? (wymagane)
12345678

Czy odżywiasz się regularnie? (wymagane)
taknie

Czy podjadasz w przerwach między posiłkami? Jeśli tak to, co najczęściej? (wymagane)

Jakie napoje i w jakich ilościach pijesz w ciągu dnia? (wymagane)

Czy stosowałeś/-aś kiedyś jakąś dietę? (wymagane)
taknie

Jeśli tak, to jaką?

Czy jadasz w restauracjach typu typu fast-food? (wymagane)
taknie

Jak wyglądają Twoje typowe posiłki?

śniadanie

drugie śniadanie

obiad

podwieczorek

kolacja

Inne informacje

Czy stosowałeś/-aś suplementy diety? (wymagane)
taknie

Jeśli tak, to jakie?

Czy palisz?
taknie

Czy pijesz alkohol?
taknie

Jeśli tak, określ jak często

Wpisz wszystkie informacje, które powinienem znać, a które nie były poruszone w tym formularzu, zanim przystąpię do przygotowania planu dietetycznego dla Ciebie:

Administratorem danych osobowych jest Bartosz Lelonek Trener personalny (ul.Kryniczna 5/1 40-637 Katowice, tel 509 113 065, info@trenerpersonalny-katowice.pl). Dane podane w formularzu zostaną przetworzone w celu realizacji zamówienia. Więcej informacji na ten temat znajdą Państwo w polityce prywatności.